No.
Reg. Yadapen : …………………..
SURAT
UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap :
SUWALDI
2. NPP / NIP : 19710503 199308 1 001
3. Tempat, tanggal lahir : BOYOLALI, 03 MEI 1971 4. Jenis
Kelamin : …………………………………………………………………………………………….
5. Agama : ……………………………………………………………………………………………. 6. Status
Kepegawaian : …………………………………………………………………………………………….
7. Pangkat,
Gol./ruang gaji : …………………………………………………………………………………………….
8. Pada Instansi/Dep./Lemb. : …………………………………………………………………………………………….
9. Masa
Kerja Golongan : ………. tahun, masa kerja tambahan ………. bulan
10. Digaji
menurut : ………………..…. dengan gaji pokok Rp …………………. mulai
.……………………
11. Alamat
/ tempat tinggal : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
saya :
a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja
pula sebagai ……………………………………………………….…...
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp
……………….. sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp
……………….. sebulan
c. kawin sah dengan :
|
No.
|
Nama Istri / Suami
|
Tanggal
|
Pekerjaan
|
Keterangan
|
|
|
|
|
Lahir
|
Perkawinan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di
balik halaman ini :
I. Anak
Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak
Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang tidak masuk dalam daftar
gaji.
e. jumlah anak seluruhnya : ………. (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini
saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang*) yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua tunjangan keluarga yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui: Yogyakarta , ………………………….
Pimpinan
Universitas Sanata Dharma, Yang
menerangkan,
(………………………………………) (…………………………………….)
D A F T A R A N A K – A N A K
I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam
daftar gaji
|
No.
Urut
|
Nama Anak
|
Status Anak
|
Tempat,
Tanggal Lahir
|
Belum/
Pernah
|
Bersekolah/
Kuliah pada
|
Lahir dari
pernikahan
|
Tanggal,
Meninggal/
Diceraikan
|
KETERANGAN
(1) diangkat menurut :
a. Putusan Pengadilan Negeri
|
|
|
|
|
|
|
Kawin
|
|
Nama Ayah
|
Nama Ibu
|
ayah/ibu
|
b. hukum adopsi
bagi
|
|
|
|
(1)
|
|
|
|
|
|
(2)
|
keturunan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak
Angkat (aa) yang tidak masuk dalam daftar gaji
|
No.
Urut
|
Nama Anak
|
Status Anak
|
Tempat,
Tanggal Lahir
|
Belum/
Pernah
|
Bersekolah/
Kuliah pada
|
Mendapat :
1. beasiswa/darma siswa
|
Bekerja atau
Tidak
Bekerja
|
KETERANGAN
|
|
|
|
|
|
Kawin
|
|
2. ikatan dinas
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(1)
supaya dilampirkan salinan surat
(2)
hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami
yang telah meninggal dunia atau diceraikan
*) Pasal 263 KUHP :
(1) Barang siapa membuat surat
palsu atau memalsukan surat yang dapat menimbulkan sesuatu hak, perikatan atau
pembebasan hutang, atau yang diperuntukkan sebagai bukti daripada sesuatu hal
dengan maksud untuk memakai atau menyuruh orang lain memakai surat tersebut
seolah-olah isinya benar dan tidak dipalsu, diancam jika pemakaian tersebut
dapat menimbulkan kerugian, karena pemalsuan surat, dengan pidana penjara
paling lama enam tahun.
(2) Diancam pidana yang sama,
barang siapa dengan sengaja memakai surat palsu
atau yang dipalsukan seolah-olah sejati, jika pemakaian surat
Tidak ada komentar:
Posting Komentar