FORMULIR ISIAN PEGAWAI

.

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

.

NIP

19660519 199103 2 005

NAMA

MAINAH, S.Pd. MM.

UNIT KERJA

SMP NEGERI 1 ABUNG BARAT

INSTANSI KERJA

DINAS PENDIDIKAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

2015

.

PEMERINTAH

KABUPATEN LAMPUNG UTARA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK PNS)

PERHATIAN:

1.

Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.

2.

Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada Unit Kerja saudara.

3.

Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan tersedia

A.  IDENTITAS PEGAWAI

1.

NIP

:

6

6

0

5

1

1

9

9

1

3

2

0

0

5

2.

Nama Lengkap

:

MAINAH

3.

Gelar Kesarjanaan

:

-

(di depan nama)

S.Pd. MM.

(di belakang nama)

4.

Tempat, Tgl. Lahir

:

KOTABUMI

Tgl

9

Bln

0

Thn

1

9

6

6

5.

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

2

Perempuan

6.

Agama

:

Islam

2

Protestan

3 katolik

5 Budha

7.

Status Kepegawaian

:

PNS

3

Pensiunan

8.

Jenis Kepegawaian

:

PNS Pusat Depdagri DPB

5

PNS Pusat Dep.Lain DPK

PNS Daerah Otonom

6

PNS Pusat Dep.Lain DPK

9.

Kedudukan Pegawai

:

Aktif

05

Pemberhentian sementara

09

Pejabat Negara

06

Penerima Uang Tunggu

10

Kepala Desa

07

Penerima Uang Tunggu

08

Penerima Uang Tunggu

10.

Status Perkawinan

:

Kawin

3

Janda

11.

Alamat Tempat Tinggal

:

Jl. Negara Gg. Melati No. 78. OGANLIMA

Lampung

Kec. :

Abung Barat

Lampung Utara

Desa :

Oganlima

12.

Golongan Darah

:

A

2

B

3

AB

O

13.

Nomor KARPEG

:

F 222611

No. Kartu ASKES :

0000034483803

14.

No. Kartu TASPEN

:

1.3E+08

No. Kartu KARIS :

002796 CC

15.

NPWP

:

88 . 897 . 933 . 3 - 326 . 000

B.  PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1.

Nota Persetujuan BKN

:

No. II-2100515962

0

4

-

2

-

1

9

9

1

2.

Pejabat yg Menetapkan

:

Kepala Kantor Wilayah Depdikbud Prop. LAMPUNG

3.

Surat Keputusan CPNS

:

1558/I.12. C1/C.7/1991

2

0

-

5

-

1

9

9

1

4.

Pangkat/Gol. Ruang

:

PENGATUR MUDA  / II / a

5.

TMT. CPNS

:

0

1

Bln

0

3

Thn

1

9

9

1

C.  PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1.

Pejabat yg Menetapkan

:

Kepala Kantor Wilayah Depdikbud Prop. LAMPUNG

2.

Surat Keputusan PNS

:

2

5

-

6

-

1

9

9

2

3.

Pangkat/Gol. Ruang

:

PENGATUR MUDA  / II / a

4.

TMT. PNS

:

0

1

Bln

0

7

Thn

1

9

9

2

5.

Sumpah Janji PNS

:

Sudah

2

Belum

D.  PANGKAT TERAKHIR

1.

Pejabat yg Menetapkan

:

GUBERNUR LAMPUNG

2.

Surat Keputusan Pangkat

:

No. 823.4/338/II.09/2013

0

8

-

4

-

2

0

1

3

3.

Pangkat/Gol. Ruang

:

PEMBINA / IV / a

4.

TMT. Pangkat

:

0

1

Bln

0

4

Thn

2

0

1

3

E.  KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1.

Surat Kenaikan Gaji

:

0

6

-

2

-

2

0

1

4

2.

TMT. KGB

:

0

1

Bln

0

3

Thn

2

0

1

4

3.

Kantor Pembayaran Gaji

:

PEMDA LAMPUNG UTARA

F.  TEMPAT BEKERJA

1.

Instansi Induk

:

PEMDA LAMPUNG UTARA

2.

Instansi Tempat Bekerja

:

a.

Departemen/Prop

:

DINAS PENDIDIKAN

b.

Kabupaten

:

LAMPUNG UTARA

c.

Kecamatan

:

ABUNG BARAT

d.

Desa

:

OGANLIMA

3.

Unit Kerja

:

SMP NEGERI 1 ABUNG BARAT

4.

Lokasi Kerja

:

a.

Propinsi

:

LAMPUNG

b.

Kabupaten

:

LAMPUNG UTARA

G.  JABATAN SAAT INI

1.

Pejabat yg Menetapkan

:

BUPATI LAMPUNG UTARA

2.

Surat Keputusan Jabatan

:

821.29/259/II/30-LU/2014

1

8

-

9

-

2

0

1

4

3.

Jenis Jabatan

:

2

Fungsional

3

Pjbt. Negara

4

Non Struktural

4.

Eselon

:

I.a

21

II.a

31

III.a

#

VI.a

V.a

99

Non Eselon

I.b

22

II.b

32

III.b

#

VI.b

V.b

5.

Nama Jabatan

:

KEPALA SMP NEGERI 1 ABUNG BARAT

6.

SK Pelantikan

:

821.29/259/II/30-LU/2014

1

8

-

9

-

2

0

1

4

7.

TMT. Jabatan

:

1

8

Bln

0

9

Thn

2

0

1

4

8.

Sumpah Janji Jabatan

:

Sudah

2

Belum

H.  RIWAYAT KEPANGKATAN

Pangkat/Go.Ruang

TMT. Pangkat

Surat Keputusan

Pejabat yg Menetapkan

Nomor

Tanggal

Pengatur Muda  / II/a

01/03/91

KKanwil Pro. LPG

1558/I.12. C1/C.7/1991

20//05/91

Pengatur Muda  / II/a

01/07/92

KKanwil Pro. LPG

4896/I.12. C1/C.7/1992

25/06/92

Pengatur Muda TK I / II/b

01/04/94

BAKN

13-08/01249/KEP/IV/1994

07/04/94

Pengatur II / c

01/04/96

BAKN

13-08/00101/KEP/IV/1996

11/07/96

Pengatut TK I II/d

01/10/98

BAKN

13-08/00021/KEP/X/1998/T

11/09/98

Penata Muda III/a

01/04/01

BUPATI. L. U.

823/43.A/09/2001

31/03/01

Penata Muda TK I  III/B

01/10/03

BUPATI. L. U.

823.3/196/FG/09/2003

29/09/03

Penata   III/c

01/04/07

BUPATI. L. U.

823.3/18/FUNG/II/BKD-LU/2007

12/04/07

Penata TK I  III/d

01/04/10

BUPATI. L. U.

823.3/05/FUNG/II/31-LU/2010

30/03/10

Pembina  IV/ a

01/04/13

GUBERNUR. LPG

823.4/338/II.09/2013

08/04/13

I.  RIWAYAT JABATAN

Unit Kerja

Jenis Jabatan

Nama Jabatan

ESLN

TMT

Surat keputusan

Pejabat yg Mentapkan

Nomor

Tanggal

SMP NEGERI 1 ABUNG BARAT

1. Struktural

KEPALA SEKOLAH

18/09/14

BUPATI LAMPUNG UTARA

821.29/259/II/30-LU/2014

18/09/14

2. Fungsional

3. Pjbt. Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pjbt. Negara

4. Non Struktural

J.  KEANGGOTAAN ORGANISASI

Jenis Organisasi

Nama Organisasi

Kedudukan / Jabatan

Lama dlm Jabatan

Nama Pimpinan

Tempat

Tgl. Mulai

Tgl. Selesai

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

K.  TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

Nama Tanda Jasa

Surat Keputusan

Tahun

Asal Perolehan

Nomor

Tanggal

L.  PENUGASAN KELUAR NEGERI

Negara Tujuan

Jenis Penugasan

Surat Keputusan

Lama Penugasan

Pejabat yg Menetapkan

Nomor

Tanggal

Tgl Mulai

Tgl Selesai

M.  PENGUASAAN BAHASA

Bahasa Daerah

Bahasa Asing

Nama Bahasa

Kemampuan Bicara

Nama Bahasa

Kemampuan Bicara

LAMPUNG

1. Aktif

INGGRIS

1. Aktif

2. Pasif

2. Pasif

PALEMBANG

1. Aktif

1. Aktif

2. Pasif

2. Pasif

1. Aktif

1. Aktif

2. Pasif

2. Pasif

N.  RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

Tingkat / jurusan

Nama Sekolah

Tempat

Nama Kepala Sekolah

STTB

Nomor

Tanggal

SD / -

SDN 09 Kotabumi

Kotabumi

Fathul Arifin

00966

24/05/80

SMP / -

SMPN 2 Kotabumi

Kotabumi

Rustam Rasyad

0527129

26/05/83

SMA/IPA

SPGN Kotabumi

Kotabumi

Mardi

12 OC Oj 0046968

29 /4/ 86

PGSMTP/B. Indonesia

PGSMTP

Bandar Lampung

Hamdan Zen

0001682

02/01/90

D.III/B. Indonesia

UNIVERSITAS TERBUKA

Kotabumi

M. Atwi Suparman

009274

02/04/02

SI/ B. Indonesia

STKIP MUHAMMADIYAH

Kotabumi

Irawan Suprapto

1632.A.8820109

15/01/09

S2/ Manajemen

UNIVERSITAS SABURAI

Bandar Lampung

Marsanuddin

1690/002.37/S2/14

20/03/14

O.  RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Nama Diklat

Tempat Diklat

Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan

STTPL

Mulai

Selesai

Jam

No.

Tgl

P.  RIWAYAT DIKLAT FUNSIONAL

Nama Diklat

Tempat Diklat

Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan

STTPL

Mulai

Selesai

Jam

No.

Tgl

PRAJAB TK II

Kotabumi

Kanwil Dikbud Prop. Lampung

-

Q.  RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

Nama Diklat

Tempat Diklat

Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan

STTPL

Mulai

Selesai

Jam

No.

Tgl

R.  RIWAYAT DIKLAT PENATARAN

Nama Penataran

Tempat Penataran

Penyelenggara

Angkatan

Lama Penataran

Piagam

Mulai

Selesai

Jam

No.

Tgl

S.  RIWAYAT SEMINAR / LOKA KAYA/ SIMPOSIUM

Nama Seminar

Tempat Seminar

Penyelenggara

Angkatan

Lama Seminar

Piagam

Mulai

Selesai

Jam

No.

Tgl

T.  RIWAYAT KURSUS DALAM DAN LUAR NEGERI

Nama Kursus

Tempat Kursus

Penyelenggara

Angkatan

Lama Kursus

Piagam

Mulai

Selesai

Jam

No.

Tgl

U.  DATA ORANG TUA KANDUNG

1.

Nama Ayah

:

SUTAN RAJA LAKSANA

2.

Tempat, Tgl. Lahir

:

KOTABUMI

Tgl

0

Bln

1

Thn

1

9

2

8

3.

Pekerjaan

:

ALMARHUM

4.

Alamat Tempat Tinggal

:

-

5.

Nama Ibu

:

SITI NGERIWAYATI

6.

Tempat, Tgl. Lahir

:

KOTABUMI

Tgl

5

Bln

1

Thn

1

9

4

8

7.

Pekerjaan

:

ALMARHUM

8.

Alamat Tempat Tinggal

:

-

V.  DATA SUAMI

Nama Istri

Tempat Tanggal Lahir

Tgl Kawin

Tunjangan

Pendidikan Umum

Pekerjaan

TARMIZI

Oganlima, 10 Juli 1957

6-Jan-92

1. Dapat

SLTA

Pensiunan PNS

2. Tidak

W.  DATA ANAK

Nama Anak

Tempat Tanggal Lahir

GEN

Status

Pendidikan Umum

Pekerjaan

Kel

Tunjangan

Febrio Ricky Ananda

Kotabumi,22 Pebruari 1994

L

AK

1. Dapat

Kuliah

Masih Kuliah

2. Tidak

Aria Ricky Ananda

Kotabumi,18 Agustus 1997

L

AK

1. Dapat

SMA

Masih Sekolah

2. Tidak

Putri Nabila Novelia

Kotabumi,19 November 2004

P

AK

1. Dapat

SD

Masih Sekolah

2. Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengakap menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui,

Abung Barat, 23 Maret 20015

Ka. UPTD Dinas Pendidikan Kec. Abung Barat

diisi oleh,

MARKANI, A.Md.Pd.

Mainah, S.Pd. MM.

NIP. 19660403 199203 1 006

NIP. 19650519 199103 2 005

TANDA TERIMA

(UNTUK BKD KABUPATEN LAMPUNG UTARA)

DITERIMA DENGAN BAIK BERKAS FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP)

Nama Lengkap

:

MURNI SIREGAR, S.Pd

NIP BARU

:

19610715 198602 2001

PANGKAT

:

PEMBINA / IV / a

UNIT KERJA

:

SMP NEGERI 1 ABUNG BARAT

BESERTA BERKAS :

1.

Ijazah Pendidikan Formasi yang dimiliki dari pengankatan CPNS hingga akhir

2.

SK Pengankatan CPNS (80%)

3.

SK PNS

4.

SK Jabatan mulai dari awal sampai terakhir

5.

SK Alih Tugas (Bagi yang berasal dari instansi diluar Kab.Lampung Utara)

6.

Surat Perintah Tugas dan Surat perintah melaksankan tugas dari Satker

7.

Kartu Pegawai (KARPEG)

8.

Kartu Istri (KARIS)

9.

Kartu TASPEN

10.

Kartu Peserta (ASKES)

11.

Kartu NPWP

12.

SK Kenaikan Pangkat mulai dari awal sampai terakhir.

13.

SK Mutasi Jabatan Struktural (termasuk mutasi jabatan Pelaksan/Staf)

14.

SK Kenaikan Gaji berkala terakhir

15.

Berita Acara Pengangkatan Sumpah Janji PNS

16.

Data semua Sertifikat Dikalat/ yang pernah diikuti

17.

DP3 Dua Tahun terakhir

18.

SK Organisai yang diikuti

19.

Sertifikat Diklat Struktural yang pernah diikuti (LPJ dan Dikiatpin)

20.

Piagan / Sertifikat Tanda Jasa / Penghargaan / Kehormatan

21.

KP4

22.

KTP

23.

Akte Kelahiran

24.

Kartu Keluarga

Tanggal Terima

Kotabumi,

Petuga yang Menerima

Yang Menyerahkan

NIP.

NIP.

<---------------- Gunting di sini ---------------->

TANDA TERIMA

(UNTUK PNS)

DITERIMA DENGAN BAIK BERKAS FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP)

Nama Lengkap

:

NIP BARU

:

PANGKAT

: